• stimola una scelta più consapevole e motivata e quindi più libera

• permette una maggiore conoscenza reciproca

• é un momento di prova delle vere intenzioni dell’ospite

• garantisce un tempo congruo per una prima ipotesi di progetto educativo e per preparare un impatto meno violento con la vita della comunità

Attraverso un lavoro integrato con i Servizi territoriali di competenza per il caso in esame, l’operatore che si occupa di quasta prima fase del progetto (uno psicologo) cercherà di entrare in possesso del maggior numero di dati anamnestici e clinici riguardo al soggetto (ricoveri, eventuali percorsi di comunità già svolti in passato, storia individuale e familiare etc.) oltre che di elementi di natura prettamente psicodiagnostica (un inquadramento rispetto alla struttura di personalità dell’ospite, il momento del breakdown, gli episodi più eclatanti di acting out che hanno caratterizzato l’iter del soggetto) eventualmente in possesso dei servizi che hanno avuto per più tempo in carico l’ospite.

In questa prima fase, la cooperativa individua cinque cerchi in cui collocare la descrizione della storia di vita di ogni ospite al fine di poter giungere ad un primo inquadramento diagnostico (i dati raccolti verranno sintetizzati nella "Scheda di Accoglienza"):

• la descrizione del sintomo tossicomanico: le modalità e la definizione specifica della tossicomania

• le principali modalità di espressione della specifica patologia psichiatrica: l’emergere di nuclei psicotici con caratteristiche deliranti, la persecutorietà, gli acting contro di sé e contro gli altri

• il rapporto con le figure parentali

• la sintomatologia adolescenziale

• l’analisi dei contesti di vita affettiva, relazionale, lavorativa, sociale dell’ospite

L’operatore che si occupa di questa prima fase di "aggancio" dell’ospite alla struttura, con i dati raccolti durante i colloqui di accoglienza e attraverso i contatti con i servizi presenta il nuovo caso durante la riunione di èquipe con gli operatori dell’Accoglienza al fine di valutare collegialmente le effettive possibilità di inserimento nella struttura ed evidenziare le possibili difficoltà operative che potrebbero presentarsi nella gestione del caso in un contesto comunitario.

Solo dopo questo momento di verifica con l’èquipe degli operatori dell’Accoglienza si potrà dare una risposte precisa rispetto all’idoneità del soggetto ad un percorso terapeutico presso le strutture della cooperativa.

L’operatore della pre-accoglienza accompagna personalmente il ragazzo presso la struttura di Accoglienza per presentarlo agli operatori che se ne prenderanno carico.

La Prima Accoglienza rappresenta la prima tappa del progetto più globale di presa in carico dell’ospite portatore di una doppia diagnosi che si rivolge alla cooperativa e che talvolta non ha ancora maturato una scelta precisa di astensione dalle sostanze stupefacenti e un progetto di cambiamento del proprio stile di vita.

Dopo il periodo iniziale di accoglienza, se matura l’intenzionalità di un successivo programma riabilitativo le persone proseguono all’interno della comunità il programma educativo e terapeutico oppure, sulla base di un progetto individuale concordato con i servizi competenti, sono accompagnate ad altre strutture.

Il problema che più si pone nella pronta accoglienza consiste nel sostenere una intenzionalità incerta e fragile.

Una prima rielaborazione della storia personale può avvenire soltanto a partire da un incontro, da un accompagnamento, da una vicinanza anche fisica (particolarmente sotto gli effetti della falla prodotta dall’astinenza).

Quando un tossicodipendente fa lo sforzo di affrontare il tormento dell’astinenza per uscire dalle maglie della dipendenza, il fermento di intenzionalità che gli occorre viene enormemente aiutato dalla vicinanza fisica di qualcuno, anche silenzioso, verso il quale il tossicomane ha però operato empatia con rapporto di reciprocità.

L’empatia comporta la disponibilità a mettersi nei panni dell’altro, prima e al di là della comunicazione verbale.

La pronta accoglienza richiede professionalità terapeutiche, mediche ed educative, ma accanto alle conoscenze specialistiche, gli operatori devono essere aiutati ad acquisire capacità di vicinanza intercorporea, disponibilità ad empatizzare con l’altro, attitudine alla relazione di aiuto.

Si tratta di un modulo che in tal senso ha caratteristiche orientative che si propone di favorire e di promuovere una concreta esperienza di benessere psicofisico e relazionale, in un clima di gruppo particolarmente affettivo e rassicurante, anche attraverso momenti quotidiani di gruppo capaci di motivare il soggetto ad intraprendere percorsi di guarigione.

Soggetti portatori di una doppia o tripla patologia giungono al modulo dell’accoglienza spesso con dosaggi farmacologici molto elevati, con terapie metadoniche a mantenimento avviate da tempo o con abusi incontrollati di sostanze stupefacenti e psicofarmaci.

Con queste premesse, l’integrazione del lavoro tra gli operatori della comunità e gli operatori dei servizi territoriali che hanno in carico l’ospite risulta in questa fase del percorso quanto mai rilevante.

Il modulo di prima accoglienza infatti, oltre che caratterizzarsi per le finalità orientative e di sostegno rispetto al percorso dell’ospite, si caratterizza come la fase del percorso più connotata in senso clinico-sanitario, con l’obiettivo di un inquadramento più completo del soggetto sul versante medico-sanitario e sul versante del raggiungimento di un più preciso profilo psicodiagnostico dell’ospite al fine della determinazione del disturbo di personalità.

La diagnosi

Laddove lo stile di vita deviante, le condizioni cliniche aggravate, e l’abuso massiccio di sostanze supefacenti non avesse permesso un primo inquadramento diagnostico presso i servizi territoriali di competenza, in questa prima fase di accoglienza, in stretta collaborazione con i servizi (Ser.T e C.I.M.) é possibile l’approfondimento diagnostico attraverso la somministrazione di reattivi quali Rorschach, Blacky, MMPI al fine della maggiore precisione nella determinazione del disturbo di personalità (asse II del DSM).

L’approfondimento attraverso strumenti testistici verrebbe così ad integrarsi con altri tre strumenti di valutazione diagnostica:

1. l’osservazione quotidiana del soggetto in struttura: modalità di interazione con il gruppo e con gli operatori, gestione della giornata, responsabilità nelle mansioni affidate, rispetto delle regole della casa, contenimento degli acting violenti rivolti verso se stesso o verso gli altri etc.

2. i colloqui di carattere espressivo-emotivo con lo psicologo

3. i colloqui a carattere educativo-comportamentale con l’educatore e il pedagogista

Gli strumenti terapeutici

In questo primo modulo dell’accoglienza vengono quindi avviati i primi colloqui terapeutici per l’orientamento e la rielaborazione del momento attuale svolti con lo psicologo e la pedagogista.

La giornata prevede inoltre l’attivazione di alcuni "gruppi di lavoro", nell’arco della settimana:

- gruppi di matrice educativo-pedagogica

- gruppi per la gestione di spazi relativi al tempo libero

- gruppi quotidiani di verifica riservati al racconto dei fatti significativi della giornata

- gruppi emozionali volti al riconoscimento e all’espressione delle emozioni, in particolare viene utilizzato lo strumento della musicoterapia

Progressivamente il soggetto si sente poi incoraggiato ad esprimere il proprio mondo interiore e ad in contrare il mondo dell’Altro, scoprendo le potenzialità creative che ogni condivisione comporta. Si creano in questo modo le condizioni per una produzione sonoro-musicale, di un iniziale dialogo sonoro.

Il linguaggio sonoro dispiega il suo potere facilitatore della comunicazione e dell’espressione di un’emotività spesso bloccata da schemi difensivi inadeguati, ma non prescinde la parola; nello stesso tempo la supera e la stimola. La seduta di terapia musicale aggiunge materiale che il gruppo e il singolo possono approfondire con il terapeuta, la comunicazione interpretativa dei partecipanti si arricchisce di nuovi contenuti, i vissuti di gratificazione efrustrazione vengono condivisi e rielaborati, il contenimento e il dialogo prodotti dal suonare insieme, vengono riconosciuti ed espressi verbalmente.

Infine il linguaggio musicale promuove e sostiene una creatività ed un’espressione di sé sempre meno egocentrica e sempre più compatibile cobn la creatività del gruppo: in questo modo cresce il sentimento sociale, spesso gravemente compromesso dalle precedenti esperienze di marginalità.

Vengono organizzate inoltre brevi attività lavorative con finalità educative che comportino un intenso impatto con la natura ed una bassa componente di sforzo fisico e cominciano ad essere date le prime responsabilità nella gestione della casa (lavanderia, dispensa, campo, casa).

Dal punto di vista clinico e sanitario, il modulo dell’accoglienza si pone tre obiettivi:

• un programma a scalare rispetto alla terapia metadonica

• una normalizzazione dei quadri clinici in fase acuta per quanto riguarda patologie di natura organica e l’impostazione di un’adeguata terapia farmacologica di supporto

• una relativa normalizzazione della sintomatologia psichiatrica qualora si fosse riacutizzato un nucleo psicotico durante la delicata fase di passaggio verso il termine dello scalare metadonico e l’impostazione di un’adeguata terapia farmacologica di contenimento

La presa in carico dal punto di vista medico-psichiatrico, dell’ospite che accede al centro di Prima Accoglienza prevede una prassi specifica: un’èquipe con il medico e lo psichiatra di riferimento del Ser.T dovrebbe fornire le informazioni utili alla definizione del quadro clinico del paziente e verrà messa a punto un’adeguata terapia di supporto sulla base delle condizioni cliniche preesistenti al momento dell’ingresso in struttura. La terapia metadonica a scalare viene gestita dal Ser.T di competenza per l’intera durata dello scalare, con la possibilità di modifiche in itinere, qualora se ne riscontri la necessità.

La terapia farmacologica di supporto verrà invece impostata dal Ser.t o dal CIM e modificata dal medico e dallo psichiatra dell’Accoglienza sulla base dell’andamento clinico dell’ospite.

Al momento dell’ingresso vengono richiesti esami clinici (esami ematochimici, esame batteriologico delle urine, eventuali referti specilistici per patologie organiche specifiche, visita ginecologica per le donne) utili per la compilazione da parte del medico dell’èquipe della scheda medica che verrà progressivamente aggiornata dal personale medico di comunità, ponendo particolare attenzione alle modifiche della terapia farmacologica.

Il medico facente parte dell’équipe degli operatori della Prima Accoglienza garantisce una presenza in struttura di almeno 15 ore settimanali, suddivise tra il monitoraggio delle terapie farmacologiche in corso per gli ospiti della struttura e la compilazione del diario clinico.

Lo psichiatra sarà presente nella stuttura 6 ore settimanali, suddividendo in tal modo il proprio operato:

- supervisione e confronto con l’èquipe sanitaria (medico e infermiere)

- colloqui con gli utenti per monitorare ed eventualmente modificare le prescrizioni farmacologiche

- collaborazione con l’èquipe per la messa a punto della diagnosi e del conseguente progetto terapeutico

Per le visite ambulatoriali il medico può avvalersi dell’ambulatorio medico attrezzato presso la sede della cooperativa in via Valenza 46 a Torino.

Viene garantita per le ore notturne la pronta disponibilità del personale medico-infermieristico, anche avvalendosi dei servizi sanitari pubblici di pronto intervento.

L’èquipe

L’équipe degli operatori sarà così formata da diverse e specifiche professionalità che si compongono e si integrano nella comune tensione al raggiungimento dei due obiettivi fondamentali:

1) la cura della dinamica di gruppo della comunità sia nella sua dimensione affettiva che nel concreto stile di vita

2) la presa in carico del percorso terapeutico individuale di ogni ospite

Nel dettaglio la comunità di prima accoglienza si avvalerà delle seguenti professionalità:

• uno psicologo a 38 ore settimanali

• una pedagogista a 30 ore settimanali

• due educatori a 38 ore settimanali

• due operatori qualificati di appoggio per l’attività lavorativa a 20 ore settimanali ciascuno

• un consulente per l’atelier di musicoterapia

• un infermiere professionale a 36 ore settimanali

• un medico a 15 ore settimanali

• un medico psichiatra per 6 ore settimanali per 3 giorni alla settimana

La supervisione

Uno psichiatra esterno all’èquipe si occuperà invece della supervisione quindicinale (3 ore) all’èquipe della comunità onde poter garantire una corretta gestione degli utenti portatori di un Disturbo Antisociale o Paranoide di Personalità, al fine di garantire un continuo monitoraggio delle reazioni controtransferali, che correttamente rielaborate sono utilizzabili come risorsa diagnostica.

L’èquipe si avvale inoltre della supervisione mensile rivolta a tutti gli operatori della cooperativa impegnati nel lavoro di comunità condotta da uno psicoterapeuta ad orientamento sistemico, maggiormente rivolta alla gestione operativa di situazioni specifiche a livello di singolo ospite o di dinamica di gruppo.

Il servizio qui presentato é orientato in senso specifico verso la presa in carico e la cura delle cosiddette "tossicomanie di copertura" con focus sui disturbi di personalità (si colloca cioé nell’area di connessioen dell’Asse I e Asse II secondo la classificazione del D.S.M. IV).

Nella recente bibliografia é riconosciuto come del tutto aperto il problema della reale incidenza degli strumenti esclusivamente psicoterapeutici come fattori di modificazione specifica delle alterazioni comportamentali.

Il nostro servizio intende integrare, nella cura delle tossicomanie da copertura, l’apporto squisitamente psicoterapeutico con il lavoro centrato sui vissuti emotivi e sulla socioterapia, nel contesto di una reale presa in carico del paziente con la sua famiglia.

Anche nelle "tossicomanie da copertura" la comunità terapeutica residenziale può costituire un elemento essenziale della catena terapeutica della cura e del processo di guarigione, non solo intesa come contenitore dell’intervento psicoterapico ma come azione di rielaborazione e di composizione delle dinamiche attraverso le quali si sviluppa il "rinforzo dell’Io", la strutturazione dei meccanismi di controllo degli atti impulsivi originati dall’intensità del livello emotivo.

Le dinamiche del gruppo terapeutico possono cioé adeguatamente sostenere il processo di apprendimento e di "alfabetizzazione" del proprio mondo interno affettivo perché il rapporto con la realtà di questi pazienti sia il meno disfunzionale possibile.

Gli obiettivi di questo tipo di comunità terapeutica possono così sintetizzarsi:

• migliorare e consolidare il senso d’identità

• Incrementare il controllo emozionale

• Sviluppare abilità interpersonali, di automonitoraggio e di autocontrollo

• Ristrutturare le convinzioni e lo stile cognitivo deisadattivi

Una volta raccolti i dati anmnestici delle singole storie é necessario comporre un quadro coerente per ogni situazione per poter stabilire gli obiettivi da proseguire realisticamente.

L’orientamento alla persona, alla sua individualità, richiede infatti di lavorare su obiettivi mirati e l’attenzione a riferirsi ad un’utenza diversificata.

Solo così il progetto avrà qualche possibilità di riuscita.

Una diagnosi sommaria può rendere fuorviante e fallimentare un intero percorso soprattutto perché droghe e alcol possono "coprire" tutte le maggiori sindromi e molte problematiche personali. Cessato l’uso della sostanza emergerà l’individuo con i suoi problemi personali in precedenza nascosti e livellati dalle droghe.

Gli strumenti terapeutici

I principali strumenti terapeutici utilizzati in questo tipo di struttura sono articolati ed integrati tra loro:

Nell’ottica della metodologia seguita da Terra Mia, la comunità é considerata non solo come luogo di intervento terapeutico, ma snche come ambiente vitale in cui la persona, sentendosi accolta ed accettata, ricupera le proprie capacità, riscopre la propria ricchezza interiore ed esprime la sua creatività.

Esiste innanzi tutto, una realtà esterna alla persona, fatta di richiami, occasioni, stimoli, che invitano alla trasgressione, che inducono ansia o aggressività, che tendono a riattivare antichi comportamenti che ora si ritengono inadeguati.

Nei confronti di questa realtà occorre imparare a misurarsi con consapevolezza ed autonomia accettando anche il valore difensivo che la vita comunitaria stabilisce.

La crescita individuale avviene però in un contesto comunitario fatto di rapporti affettivi e significativi che svolgono una reale funzione curativa, di mutui richiami agli obiettivi condivisi (auto aiuto), di solidarietà indispensabili per sorreggere un’autonomia ancora in costruzione.

Il valore terapeutico del gruppo nella nostra metodologia trova una sua significanza sulla base delle caratteristiche insite nella tossicomania e nel disagio psichico grave: la chiusura alla socialità, l’incosistenza dell’Io e il rifiuto dell’altro.

La sostanza che in un primo momento potrebbe ancora assumere il valore di un messaggio (un’ultima voce indirizzata ai genitori, agli insegnanti...), successivamente si limita ad esprimere il rifiuto più o meno cosciente nei confronti della realtà in generale, o forse più precisamente, al suo senso.

Le sostanze diventano il sostituto di una nuova identità: se esistevano cause psicologiche o sociali a creare sofferenza, esse perdono il loro peso. L’incontro con la sostanza sostituisce gli altri incontri e diventa l’unico interlocutore.

Quando la comunicazione verbale risultasse faticosa, potrebbe venire sostituita da altri linguaggi basati sulla ricerca artificiale di emozioni e sensazioni, dove la musica, i colori, le visioni e i simboli (non importa se allucinati) costituiscono espressioni forti.

I comportamenti antisociali e provocatori possono essere letti come estremo tentativo di esprimere ciò che non si é più capaci di dire con parole. Le droghe acquistano in questo senso la funzione di un nuovo linguaggio e di una nuova socializzazione ed in questo senso si trasformano in una medicina dal potere (provvisoriamente ) infallibile.

Il fatto che, in tempi ed ambiti opportuni, il tossicomane accetti di essere aiutato e ritrovi definitivamente una dimensione vivibile e piena alla propria esistenza, dimostra che all’origine della sua carriera autodistruttiva c’era un bisogno (mal formulato) di sentirsi protagonista della propria vita.

I gruppi emozionali affrontano le esperienze ed i vissuti relativi al mondo delle emozioni, al loro riconoscimento e alla loro espressione.

Le tossicomanie di copertura tendono appunto a "coprire" i nuclei psichici generatori di forti sentimenti dolorosi,bloccando in tal modo, l’esperienza emotiva nel suo complesso. La frammentazione psichica, la cattiva osmosi tra comportamenti psichici, lo squilibrio nel rapporto tra memoria semantica e memoria psicotica, possono gradualmente emergere alla coscienza e al lavoro terapeutico proprio attraverso le tecniche di espressione drammatizzata del Sè. Tecniche particolari stimolano ed educano al vissuto delle emozioni nel qui ed ora rinforzando la parte positiva e vitale dell’individuo ed abituando ad una più attenta percezione del proprio corpo e del contatto con gli altri.

In particolare, vengono utilizzati i seguenti strumenti:

• tecniche esperienziali: (attività teatrali, drammatizzazione e role-playing ) dove il paziente é aiutato a rivivere le situazioni responsabili dei suoi blocchi e delle sue distorsioni comunicative.

• tecniche di espressione corporea e di rilassamento (attraverso la danza e il training autogeno) dove il forte coinvolgimento della corporeità é in grado di segnare una breccia nella fortezza solida dell’identità narcisista. A livello di gruppo inoltre, la musica ed il corpo possono diventare gli oggetti intermediari che sciolgono almeno in parte quelle tensioni che si esprimono nei rapporti interpersonali diretti.

In generale la Comunità Terapeutica può davvero essere considerata la casa delle emozioni poiché la vita di gruppo, la gestione di compiti e delle responsabilità, le regole e l’organizzazione gerarchica della Comunità suscitano e stimolano senza sosta il più ampio ventaglio delle emozioni sia positive che negative.

Il setting gruppale evidenzia due istanze ipotizzate all’origine della fiducia di base: la stima di sé e la fiducia nell’altro.

Il soggetto é accompagnato ad esprimere le proprie emozioni, a non tenerle dentro di sé, fino a negare la presenza di specifici sentimenti, desideri, intenzioni. A raggiungere profondità nella comunicazione affettiva superando le resistenze alla confidenza, il sospetto, il dubbio; a provare piacere neklle relazioni affettive di gruppo e a manifestarlo con le parole.

Il setting del gruppo dinamico stimola all’espressione dei sentimenti di solidarietà e del senso di appartenenza, invogliando i singoli a mettere in atto le componenti affettive delle relazioni anche attraverso la verbalizzazione dei vissuti, a non apparire freddi e anaffettivi, a partecipare attivamente alla vita del gruppo superando gli atteggiamenti di ostilità, distruttività e diffidenza.

• gruppo quotidiano di verifica di rielaborazione del quotidiano, utilizzando le tecniche del self-help.

• gruppo a matrice educativo-comportamentale

• colloqui a stampo cognitivo comportamentale con gli educatori e il pedagogista con questi principali obiettivi:

- verifica dei percorsi individuali e confronto sulla base degli obiettivi posti sulle schede di valutazione mirate anche alle caratteristiche e alle problematiche specifiche del singolo

- confronto e rielaborazione di alcuni eventi ritenuti significativi nel corso della settimana

- confronto rispetto alle modalità di relazione con gli altri utenti e rispetto alla modalità di interazione che l’ospite attua con il gruppo in toto.

• colloqui a stampo espressivo -emotivo tenuti con lo psicologo con la finalità di rielaborare la propria storia di vita, i vissuti e le emozioni collegate ad alcuni momenti traumatici della propria vita, cercando di lavorare nel rispetto dei meccanismi difensivi messi in atto dal soggetto per coprire stati d’angoscia talvolta insostenibili.

Preliminare perciò ad un lavoro a carattere più rielaborativo é il quadro psicodiagnostico che evidenzia, in modo sufficientemente chiaro, i meccanismi di difesa utilizzati dal soggetto e la sua "forza dell’Io" in modo da poter calibrare l’intervento e non slatentizzare nuclei primitivi che dovrebbero invece essere contenuti con un rinforzo dei meccanismi difensivi più adattativi.

• psicoterapia esterna laddove l’èquipe, dopo un primo lavoro terapeutico svolto con l’ospite, veda la necessità di uno spazio rielaborativo neutro dove poter affrontare vissuti legati a dimensioni familiari patologiche che possono aver favorito vissuti depressivi o persecutori in età più adulta.

I disturbi di personalità comportano sempre forme, più o meno gravi, di disadattamento dell’individuo all’ambiente circostante. In questi casi infatti la struttura psicotica è caratterizzata dal prorompere di un immaginario che non può essere negato e riguarda "le capacità della persona di collegare il registro simbobolico al registro reale, attraverso la costruzione di sogni o di fantasmi, secondo un’economia relazionale che tiene conto dei desideri più profondi e più controllati dall’individuo" (Bergeret).

Gli interventi socioterapeutici, particolarmente significativi per questi pazienti e realizzati soprattutto attraverso gli atelier pratici e i rapporti guidati con l’esterno, hanno l’obiettivo di potenziare i processi dell’autostima e del confronto con la realtà e di rinforzare la disponibilità verso rapporti sociali esterni positivi senza più il ricorso al sistema di difese immature.

Il progetto intende intervenire sulle tossicomanie da copertura tenendo nella massima considerazione iil lavoro terapeutico con le figure genitoriali.

In questo tipo di pazienti emerge spesso un vissuto familiare, in cui la madre ha un rapporto cruciale e privilegiato con il figlio tossicomane; il padre si situa per lo più in una posizione periferica e gli altri figli hanno scarsi rapporti con il paziente designato.

Nelle famiglie di questi tossicodipendenti é mancata spesso la possibilità o la volontà di orientare il futuro tossicodipendente verso un positivo inserimento sociale fuori dal guscio soffocante della famiglia. Spesso una dipendenza infantile non risolta nei confronti della madre si intreccia con la devastante "presenza" di un padre assente, maternalizzato o svalutato. Oppure il figlio, "idiota di famiglia" (Olivenstein) é stato designato a saturare i bisogni relazionali della coppia genitoriale o spesso della madre che ha fatto "coppia" con il figlio.

Diventa quindi fondamentale ricostruire attentamente la storia familiare, il codice paterno assente, quello materno ridondante o debole nelle sue mansioni accuditive. E’ comune invece la constatazione della mancata rielaborazione interiore del rapporto con il figlio da parte dei genitori del tossicodipendente come, d’altra parte, é nota la tendenza di questi figli a non riconoscere alcuna responsabilità alla famiglia per quanto concerne i propri problemi.

Il lavoro nei gruppi familiari parallelamente al trattamento residenziale dei pazienti avrà precisamente come obiettivo questa rielaborazione.

Scandito da sessioni mensili della durata di due ore, condotto da uno psicologo e da un educatore, il gruppo delle famiglie dei pazienti si configura come un lavoro orientato alla presa di coscienza e alle modificazioni dei comportamenti inadeguati e al rinforzo di comportamenti più idonei e tende a stabilire, senza collusioni e confusioni di ruoli, in’"alleanza terapeutica" tra la famiglia e la comunità terapeutica.

LO PSICHIATRA

All’interno della comunità é presente uno psichiatra con i seguenti compiti:

- seguire i ragazzi per quanto riguarda le prescrizioni farmacologiche, facendo particolare attenzione all’andamento clinico del soggetto nei passaggi più critici del suo percorso terapeutico

- aggiornare la "scheda clinica" anche confrontandosi con il medico dell’équipe

- collaborare con l’équipe nella messa a punto della diagnosi e del conseguente progetto terapeutico

La figura del medico dev’essere comunque presente in comunità qualora si presentassero riacutizzazioni della sintomatologia nel caso di epatiti o di sieropositività, situazioni traumatiche dovute ad incidenti, necessità di terapie farmacologiche specifiche (per es. interferone), oltre che per tutte le procedure di routine dal monitoraggio dello stato clinico dei ragazzi ospiti anche attraverso gli esami clinici di controllo svolti trimestralmente, all’impostazione di una terapia nel caso di un’ influenza.

Compito del medico sarà quindi quello di monitorare lo stato di salute dei ragazzi e di compilare la scheda medica, confrontandosi in particolare con lo psichiatra per quanto concerne la somministrazione degli psicofarmaci onde evitare eventuali combinazioni dannose ed evitare pericolosi effetti collaterali.

Nel caso si ritenga necessario un ricovero ospedaliero prolungato, il paziente verrà temporaneamente spostato presso la struttura di accoglienza sita in Torino, dove risulta certamente più facile per gli operatori gestire il ricovero e le necessità ospedaliere.

G) LA SUPERVISIONE DELL’ EQUIPE

La tendenza del paziente borderline a portare all’èquipe parti scisse di sé e a creare continui giochi di proiezioni, esige che ogni progetto terapeutico sia gestito in èquipe.

E’ normalmente assente un vero controllo delle emozioni estreme: per questo é necessario lavorare per instaurare una relazione terapeutica fondata sulla fiducia.

L’operatore di riferimento deve però porsi con modalità trasparenti e non manipolative o intrusive. Delineando con chiarezza le proprie funzioni e responsabilità, più che accentuare l’intimità della relazione il cui carico emotivo é difficilmente gestibile, potrà agire prevalentemente a livello di prescrizioni comportamentali.

Sia il responsabile della struttura che gli psicologi responsabili dei gruppi a cui fanno capo le famiglie godono di supervisione continuativa specifica per quanto concerne gli aspetti problematici gestiti dall’èquipe.

L’èquipe si avvale inoltre della supervisione mensile rivolta a tutti gli operatori della cooperativa impegnati nel lavoro di comunità condotta da uno psicoterapeuta ad orientamento sistemico, maggiormente rivolta alla gestione operativa di situazioni specifiche a livello di singolo ospite o di dinamica di gruppo.

IL PASSAGGIO ALLA FASE DI REINSERIMENTO

Si tratta di una vera e propria "Scheda di presentazione" dell’ospite utile all’équipe che si occuperà della fase successiva del percorso per poter impostare le linee guida del successivo progetto che dovrà essere individualizzato per ogni singolo ospite.

Tale scheda dovrà rispondere rispetto alle seguenti dimensioni:

- la famiglia

. descrizione dell’ambiente familiare dell’ospite (i rapporti significativi e quelli più problematici, il vissuto soggettivo rispetto alla dimensione familiare...)

. partecipazione dei familiari ai "gruppi famiglia" mensili

. valutazione del rapporto in corso in base ai contatti già avviati

. tempi e modalità rispetto a cui si potranno organizzare i primi incontri con i familiari (verifiche a casa, incontri preliminari in comunità....)

- il partner

. vissuto personale rispetto alla dimensione di coppia e caratteristiche personologiche del partner (da quanto tempo é in corso la relazione, matrimoniale o di convivenza, se anche il partner é tossicodipendente si specificherà se anch’esso ha svolto un percorso terapeutico e se sono stati tenuti i contatti con gli operatori della comunità dove ha svolto il percorso)

. contatti epistolari o incontri già avviati durante il percorso di comunità

. partecipazione del partner ai gruppi famiglia

. valutazione da parte dell’équipe del rapporto di coppia

. valutazione dei tempi e delle modalità per reimpostare gli incontri durante la fase di reinserimento

- rete sociale

. rete parentale

. amicizie non legate agli ambienti della tossicodipendenza con cui é possibile ricostruire una relazione

. risorse individuate già durante il percorso di comunità

- tempo libero

. predisposizione dell’ospite ad attività di volontariato o impegno sociale e indicazione di eventuali ambiti per i quali l’équipe individua un maggiore interesse o capacità

. significato individuale di un eventuale inserimento in un contesto sociale

. capacità individuali (sportive, musicali, canore etc. ) dell’ospite che possono risultare utili per l’appoggio in attività di tipo ricreativo-educativo

- lavoro

. professionalità acquisita nel tempo, lavori svolti in passato

. aspettativa in corso come lavoratore dipendente

. eventuali proposte di borsa lavoro già concordate con il Ser.T di competenza

. modalità e tempi per iniziare la ricerca lavoro

. scheda medica riassuntiva preparata dal medico della comunità con la prescrizione di eventuali terapie farmacologiche in corso o da attuare

- situazione legale

. situazione di sospensione pena, carichi pendenti, processi ancora da svolgere, situazione di affidamento, contatti già avviati con avvocati e C.S.S.A.

L’EQUIPE DEGLI OPERATORI

• due psicologi a 38 ore settimanali

• due educatori a 38 ore settimanali

• uno psichiatra

• un infermiere

• due operatori qualificati di appoggio alle attività lavorative e di supporto per le ore notturne

• uno psicoterapeuta

Si vengono così a determinare con chiarezza due ambiti di lavoro ben integrati: il lavoro clinico intrapsichico (colloqui e gruppi terapeutici) e quello socioterapeutico più orientato all’esterno (attraverso il lavoro dei conduttori degli atelier).

La verifica e la valutazione del percorso terapeutico costituiscono i momenti più delicati e, nello stesso tempo, più importanti dell’intero progetto.

Riteniamo che sia necessario sviluppare ed utilizzare un sistema di valutazione accurato e coerente che sottoponga al vaglio della verifica ogni presupposto ed ogni singolo snodo dell’intera metodologia adattata.

Un sistema di valutazione preciso presuppone la descrizione, la più chiara ed esplicita possibile, dei cambiamenti che si attende da un ospite in un certo periodo di tempo.

Un primo ambito di valutazione va quindi individuato nel contratto terapeutico bimestrale individualizzato per ogni ospite della comunità.

Le tappe obbligate di ogni programma terapeutico comportano:

• l’identificazione dei bisogni

• la definizione degli obiettivi

• l’individuazione dei metodi

• la descrizione dei criteri di verifica e valutazione dei risultati attesi

Obiettivi e sottobiettivi sono discussi nell’èquipe degli operatori secondo criteri di: priorità, efficacia, osservabilità, congruenza, trasferibilità e misurabilità e devono contenere indicatori di cambiamento chiari al punto da poter essere verificati a livello di:

• sapere (processo formativo, cognitivo, acquisitivo...)

• saper essere (livello affettivo, progettuale, esistenziale...)

• saper fare (competenze, capacità di controllo di condotte sintomatiche...)

E’ fondamentale cogliere dalla descrizione del soggetto come egli ha vissuto il cambiamento avvenuto, come vive e come giustifica gli eventuali motivi di fallimento e di inadeguatezza della risposta.

Il criterio più sicuro di verifica risiede però in una prova di trasferibilità che in certi momenti l’èquipe può richiedere (ad es. verifica in famiglia, servizio in un’altra comunità, attività specifiche all’interno o fuori dalla comunità in cui il cambiamento si dice avvenuto).

Il cambiamento, soprattutto in certi momenti di svolta del percorso (sempre per esempio nel delicato momento di cerniera tra i vari moduli) va verificato in una situazione nuova, imprevista, dove sia possibile testare l’autonomia, la capacità di soluzione dei problemi, la tenuta e la consistenza del cambiamento.

Lo strumento più preciso ed appropriato di verifica sono le Schede di valutazione, strumento importante per il lavoro dell’èquipe, punto di riferimento principale per l’elaborazione dei progetti terapeutici e traccia costante dei colloqui di valutazione con i singoli utenti dei percorsi.

Si tratta di sei schede così suddivise:

SCHEDA DI VALUTAZIONE N° 1 va compilata dopo il primo mese di pronta accoglienza. Valuta 22 dimensioni secondo il testo di riferimento " Comunità terapeutica e orientamento alla persona" (p. 9-13)

SCHEDA DI VALUTAZIONE N°2 segna il passaggio dal modulo di Accoglienza all’inizio del percorso terapeutico.

Valuta 31 dimensioni secondo il testo di riferimento "Comunità di accoglienza "( p. 26-28) e "Il piacere di vivere" (p.74-76)

SCHEDA DI VALUTAZIONE N°3 verifica il lavoro terapeutico a quattro mesi della comunità di primo modulo.

Valuta 53 dimensioni tratte dal testo "Regole di vita" e "Il piacere di vivere"

SCHEDA DI VALUTAZIONE N° 4 chiude la fase di comunità.

Valuta 44 dimensioni (cfr. i testi della scheda precedente)

SCHEDA DI VALUTAZIONE N°5 verifica il percorso dopo due mesi della fase di reinserimento.

Valuta 20 dimensioni del "Sé sociale"

SCHEDA DI VALUTAZIONE N°6 valuta 16 dimensioni centrate sull’autonomia personale a conclusione dell’intero percorso.

Viene compilata dopo tre mesi dall’avvio della fase finale